Testam pentru a salva economia si locurile de munca

Cerere de Inscriere

Date personale APLICANT:
NUME Prenume:
        (NUME cu litere mari spatiu Prenume)
 
Date BI / CI:
Serie Nr: * CNP: *   Varsta:  Sex:
Corespondenta:

*
*
 
E-mail: (confirmati introducand inca o data)

Telefon:  
*
Domiciliu:

*
 

Sector:  
*


Date COMPANIE / SCOLI:
Denumire
     Cod Fiscal: 
Corespondenta:

*
 
    E-mail:
Telefon:  
*
Sediu:

*
 

Sector:  
*
Domeniu Activitate:
Aici trebuie incarcate
urmatoarele documente:
- Adeverinta - (descarcati Anexa 2 / 2A / 2B)
- CI - (Cartea de identitate)
(max. 2MB)
#1 Apasati BROWSE,
apoi alegeti fisierul;
#2 Selectati
tipul documentului;
#3 Repetati#1 si #2,
pana cand incarcati
toate documentele;
Vizualizare fisiere:

    
Declaratie de eligibilitate
Va rugam raspundeti la urmatoarele intrebari:
Prezint debut de febra si tuse:
*
Prezint debut brusc al ORICAROR 3 SAU MAI MULTE dintre urmatoarele semne si simptome: febra, tuse, astenie, cefalee, mialgii, dureri în gat, coriza, dispnee, anorexie/grețuri/varsaturi, diaree, status mental alterat:
*
Prezint pneumonie, bronhopneumonie +/- pleurezie:
*
Prezint infectie respiratorie acuta severa (SARI) (febra sau istoric de febra si tuse si dificultate in respiratie (scurtarea respiratiei) si care necesita spitalizare peste noapte:
*
Prezint manifestari gastro-intestinale (varsaturi, diaree) neasociate cu alimentatia, se poate suspecta infectia cu SARS-CoV-2 (in cazul copiilor cu varsta pana la 16 ani):
*
Prezint manifestari cu debut recent de anosmie (pierderea mirosului) sau ageuzie (pierderea gustului) in absenta unei cauze identificate:
*
M-am aflat in contact direct cu un caz confirmat cu COVID-19 in perioada de 14 zile anterioare:
*
Declaratie de consimtamant
Prin prezenta, Subsemnatul/a, declar că sunt de acord cu prevederile mai jos enunțate:

      In conformitate cu prevederile Legii 190/2018 privind masurile de punere in aplicare a Regulamentului (UE) nr. 679/2016 al Parlamentului European si al Consiliului privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protectia datelor), am luat la cunostinta ca Administratia Spitalelor si Serviciilor Medicale Bucuresti (A.S.S.M.B.) are obligatia legala de a-mi administra, prelucra si porta in conditii de siguranta datele mele personale, pe care le furnizez si pe care institutia, mai sus numita, le furnizeaza, la randul sau, tertilor, in scopul aducerii la indeplinire a Proiectului "TESTAM PENTRU A SALVA ECONOMIA SI LOCURILE DE MUNCA":
*  

      Datele cu caracter personal care fac obiectul prezentei declaratii vor fi utilizate, in vederea executarii contractelor de catre A.S.S.M.B si prestatorul de servicii medicale, care efectueaza procedurile medicale in cadrul proiectului "TESTAM PENTRU A SALVA ECONOMIA SI LOCURILE DE MUNCA" si implicit in vederea decontarii acestora catre unitatea medicala de specialitate. Astfel, imi exprim acordul ca A.S.S.M.B si/sau prestatorul de servicii medicale sa stocheze si sa prelucreze rezultatele procedurii pentru care aplic in cadrul proiectului, pentru perioada prevazuta de legislatia in materie:
*  

      Am luat la cunostinta ca retragerea prezentului acord va avea drept efect, imposibilitatea de ducere la indeplinire a drepturilor si obligatiilor A.S.S.M.B., in ceea ce ma priveste, pe perioada de derulare a Proiectului si implicit, incetarea relatiilor generate de contractul incheiat cu A.S.S.M.B., cu toate consecintele ce pot deriva dintr-o astfel de incetare, fara ca A.S.S.M.B. sa poata fi tras la raspundere daca o astfel de incetare este cauzata de retragerea prezentului acord privind prelucrarea datelor mele cu caracter personal:
*  

      Sunt de acord cu testarea voluntara pentru depistarea infectarii cu virusului COVID-19:
*  

      Sunt de acord ca prestatorul de servicii medicale sa comunice catre A.S.S.M.B. rezultatele testarii si informatii cu privire la testare:

*  

      Sunt de acord cu prelucrarea rezultatelor si transmiterea acestora catre institutiile responsabile cu monitorizarea pandemiei (ex. INSP, DSP, etc.):

*  

      Asum ca in situatia in care voi fi depistat POZITIV, voi respecta toate formalitatile si procedurile de lucru impuse de organele si institutiile abilitate in monitorizarea si tratarea pacientilor cu COVID-19:
*  
      Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate conform RGPD(UE) Nr. 679/2016 de catre ASSMB si procesatorul informatic in vederea derularii proiectului! Detalii suplimentare AICI.
*  
      Sunt de acord sa primesc pe adresa de e-mail informatii despre campaniile, programele si proiectele desfasurate de A.S.S.M.B.:
* - Campuri obligatorii

      Cunoscand sanctiunile prevazute la Art. 322 si Art. 323 din Codul Penal, aplicate faptei de fals si uz de fals, declar pe propria raspundere ca datele sunt corecte si complete!

Cum semnez de pe:

laptop / PC   - (click aici)
telefon mobil - (click aici)




      Prezentul document este semnat cu semnatura electronica simplă, iar continutul acestuia este considerat original de către ASSMB în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr.910/2014 privind identificarea electronica și serviciile de încredere pentru tranzacțiile electronice și art. 6. din Legea nr. 455/2001 privind semnătura electronică.